SOLICITUD DE AFILIACION
Ciudad y fecha de radicación:
No.
Señores
Consejo de Administración "Badivencoop LTDA."
Ciudad

Comedidamente solicito consideren mi ingreso como asociado(a) "Cooperativa Badivencoop", afiliación que se hará efectiva despues de realizado el primer aporte, para lo cual suministro la siguiente información.

01.
INFORMACIÓN BASICA DEL SOLICITANTE
Apellido(s):
Nombre(s):
Documento de identificación:
T.I.
C.C.
C.E.
PAS
No. de Documento de identidad:
Fecha de expedición:
Lugar de expedición:
Estado civil:
Soltero
Casado
Viudo
Unión Libre
Otro
¿Cual?
Sexo:
M
F
Fecha de Nacimiento:
Departamento de nacimiento:
Ciudad de Nacimiento:
No. de Hijos:
Nivel academico:
Primaria
Bachillerato
Universitario
Técnico
Tecnólogo
Postgrado
Profesión
Seleccione su profesión
Celular:
E-mail personal:
Vivienda:
Propia
Arriendo
Familiar
Tipo Vivienda:
Casa
Apartamento
Otro
Tiempo de residencia:
Estrato:
Teléfono:
Nombre del arrendador:
Teléfono del arrendador:
Dirección de residencia:
Departamento:
Ciudad:
Barrio:
02.
DATOS LABORALES
Actividad económica:
Empleado (a)
Pensionado (a)
Rentista Capital
Transportador
Otro (a)
Fecha de ingreso:
Código CIIU:
Departamento:
Ciudad:
Usted es empleado:
Publico
Privado
Seleccione su actividad
Entidad de pensión
Entidad para la cual transporta
Si es empleado(a) diligencie los siguientes campos:
Empresa donde trabaja:
Departamento Empresa:
Ciudad Empresa:
Tipo de empresa:
Pública
Privada
Mixta
Otra
Cargo:
Salario:
Tipo de contrato:
Fijo
Indefinido
Obra y labor
Prestacion de servicios
Fecha de renovación si es fijo:
Departamento:
Ciudad:
Teléfono:
Ext:
Dirección de empresa:
E-mail de la empresa:
Fax:
Envio de correspondencia:
Residencia
Oficina
Si es empleado(a) y realiza otro tipo de actividad o negocio diligencie los siguientes campos:
Tipo de actividad o sector económico:
Teléfono:
Fecha de inicio de su negocio:
Descripcion de actividad economica principal:
Dirección de empresa:
Nombre empresa o negocio:
Departamento:
Ciudad:
¿Declara renta?
SI
NO
Fecha de corte de información financiera:
¿Administra recursos públicos?
SI
NO
¿Tiene reconocimiento público?
SI
NO
¿Ejerce algún grado de poder público?
SI
NO
03.
CUOTA DE APORTE
Sus ingresos mensuales estan entre:
Periocidad:
Quincenal
Mensual
Valor Cuota:
04.
DATOS DEL CÓNYUGE / COMPAÑERO PERMANENTE
Apellido (s):
Nombre (s):
Documento de identidad:
E-mail personal:
Dirección de residencia:
Teléfono fijo:
Telefono movil:
Ocupacion:
Empleado
Independiente
Otro
¿Cual?
Nombre de empresa o actividad a la cual se dedica:
Teléfono:
Ext.:
05.
INFORMACIÓN FINANCIERA
INFORMACIÓN ECONOMICA
Ingresos Mensuales
Egresos Mensuales
Otra Información
Ingresos Básicos
Gastos Familiares
Activos
Bonificaciones, Comisiones y Extras.
Obligaciones Financieras
Pasivos
Otros Ingresos.
Arrendamiento
Patrimonio:
 
Otros Egresos
Ingreso Mensual:
Egresos Mensuales:
Disponible Mensual:
¿Ha tenido relación com actividades delictivas o ha tenido relación con
personas que han estado asociadas a actividades delictivas?
SI
NO
Descripción:
06.
DESCRIPCIÓN DEL ACTIVO (Bienes inmuebles, vehículos, inversiones y otros)
Tipo de activo (Limpiar Información)
Descripción el Activo (dirección, entidad de la inversion o marca y placa)
Valor comercial
Hipoteca / Prenda
Casa-Apto
Lote
Carro
Otros Bienes
Inversiones
SI
NO
Casa-Apto
Lote
Carro
Otros Bienes
Inversiones
SI
NO
Casa-Apto
Lote
Carro
Otros Bienes
Inversiones
SI
NO
Casa-Apto
Lote
Carro
Otros Bienes
Inversiones
SI
NO
Total Activos
 
07.
DESCRIPCIÓN DEL PASIVO
Deudas
Hipotecarias
Cantidad
Saldo
Entidad con la que tiene la deuda
Deudas
Tarjeta de Crédito
Cantidad
Saldo
Entidad con la que tiene la deuda
Deudas
Otras Obligaciones
Cantidad
Saldo
Entidad con la que tiene la deuda
Total Pasivos
 
08.
OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA
Realiza operaciones en moneda extranjera:
SI
NO
Tipo de operaciones:
Relación de cuentas en moneda extranjera
Banco
Ciudad
Pais
Moneda
Cuenta
Declara que no realiza transacciones en moneda extranjera
 
Firma del solicitante
C.C. No.
Huella índice derecho
09.
PROTECCIÓN DE DATOS Y AUTORIZACIÓN CENTRALES DE RIESGO - LISTAS RESTRICTIVAS
Autorizo de manera expresa e irrevocable a la Cooperativa Bavidencoop LTDA., a quien represente, o a quien ceda sus derechos, o a quien ésta contrate para el ejercicio de los mismos, sus obligaciones o su posición contractual a cualquier título, en relación con los productos o servicios de los que soy titular, o como representante de éste, para que consulte, solicite, suministre, reporte, procese, obtenga, recolecte, compile, confirme, intercambie, modifique, emplee, analice, estudie, conserve, reciba y envíe mis datos personales, lo que incluye toda la información relativa a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial y de servicios, así como los datos personales de los administradores y/o accionistas de la entidad que represento, y a los que la entidad tenga acceso en desarrollo de las finalidades previstas en la presente autorización.

En los términos de la ley 1581 de 2012, manifiesto de manera expresa, que he sido informado del tratamiento al que serán sometidos mis datos y su finalidad, conforme con el documento que declaro haber recibido de la Cooperativa Badivencoop LTDA.

Igualmente autorizo a la Cooperativa Badivencoop LTDA., para consultar y reportar a las centrales de riesgo o cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, toda la información referente a mi comportamiento que surja por cualquier vínculo que posea con la entidad.
10.
ORIGEN DE RECURSOS
Yo, identificado con el nombre y documento de identidad expedido en el lugar y fecha establecidos, tal como lo he diligenciado en este documento obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de fondos a la Cooperativa Badivencoop LTDA., con el propósito de que se pueda dar cumplimiento a lo señalado al respecto en:

a) La circular Básica Jurídica expedida por la Superintendencia de la Economía Solidaria. b) El estatuto orgánico del sistema financiero. c) Estatuto Anticorrupción y d) Demás normas legales concordantes para la apertura y el manejo de cuentas de ahorro y certificados de depósito de ahorro a término, o cualquier norma que las modifique o adicione.

* Declaro que los recursos que entrego no provienen de actividades ilícitas, especialmente de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.

* No admitiré que terceros efectúen aportes, ahorros y/o pago de obligaciones a mi cuenta con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni realizaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.

* Autorizo a compensar las sumas de las que sea titular por concepto de aportes, ahorros, y acelerar el plazo para el pago de las obligaciones que mantenga en la entidad, en caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento
11.
DECLARACIÓN FACTA
MEDIANTE EL PRESENTE DOCUMENTO MANIFIESTO LO SIGUIENTE:
  • He permanecido más de 183 días en el último año, o 183 días durante los tres últimos años, dentro de territorio de los Estados Unidos
SI
NO
  • Soy poseedor de la tarjeta verde o "Green Card" de los Estados Unidos (Tarjeta de Residencia)
SI
NO
  • Recibo cualquier pago de intereses, dividendos, rentas, salarios, honorarios, primas, anualidades, compensaciones, remuneraciones, emolumentos y otras ganancias fijas u ocasionales e ingresos, si dicho pago proviene de fuentes dentro de los Estados Unidos.
SI
NO
  • Recibo cualquier ingreso bruto procedente de la venta u otra disposición de cualquier propiedad que puede producir intereses o dividendos cuya fuente se encuentre dentro de los Estados Unidos.
SI
NO
12.
SUMINISTRO Y ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN
El Asociado se obliga con la Cooperativa Badivencoop LTDA., a entregar información veraz y verificable y a actualizar su información personal, comercial y financiera, por lo menos una (1) vez al año, o cada vez que así lo solicite la Cooperativa Badivencoop LTDA., suministrando la totalidad de los soportes documentales exigidos. El incumplimiento de esta obligación, faculta a la Cooperativa Badivencoop LTDA. para terminar de manera inmediata y unilateral cualquier tipo de relación que tenga con el asociado.
13.
DEBERES SOLIDARIOS
Conozco y/o me someto a los estatutos y reglamentos de la Cooperativa Badivencoop LTDA. Me comprometo a recibir educación cooperativa anualmente.

14.
AUTORIZACION DE DESCUENTO
(Sólo para personas que laboran en empresas que poseen convenio con descuento de nómina)
Yo , identificado con la cédula de ciudadanía número , en calidad de asociado de la Cooperativa Badivencoop LTDA., por medio de la presente autorizo a , para que del salario que devengo y para atender todas las obligaciones que contraiga con la Cooperativa Badivencoop LTDA., se me realicen descuentos , a partir del mes del año .

En caso de que me concedan vacaciones, autorizo que la suma que se me deba pagar se descuenten las cuotas correspondientes al tiempo que dure haciendo uso de ellas. Igualmente, de conformidad con el artículo 142 de la ley 79/88, autorizo, en caso de retiro, para que se me deduzca y retenga de cualquier cantidad que se me haya de pagar incluyendo prestaciones sociales, indemnizaciones o bonificaciones, el saldo de las obligaciones a favor de la cooperativa. Si por alguna razón la entidad para la cual laboro deja de trasladar a la cooperativa cooperativa Bavidencoop LTDA., los descuentos que estoy autorizando, me comprometo a pagar las sumas que adeude a la Cooperativa Badivencoop LTDA., en su tesorería.

Toda persona, empresa, entidad pública o privada está en la obligación de hacer descuentos autorizados a favor de la Cooperativa Badivencoop LTDA. y las sumas descontadas deben ser remitidas de inmediato a la cooperativa para no asumir la responsabilidad que las entregas causen. (Artículo 142 ley 79 de 1988).
15.
INFORMACIÓN PERSONAS PUBLICAMENTE EXPUESTAS
¿Es usted una persona politicamente expuesta?
SI
NO
¿Es usted extranjero?
SI
NO
¿Goza usted de reconocimiento público?
SI
NO
Si marco Sí a alguna de las tres preguntas anteriores por favor diligencie la información de referencias financieras
Referencias financieras (Exclusivo para PEPS)
Nombre de la entidad
Dirección
Teléfono
Ext.
Nombre de la entidad
Dirección
Teléfono
Ext.
¿Es usted familiar de una persona politicamente expuesta?
SI
NO
Si marco si diligencie la siguiente información:
Nombre de la PEP
* Parentesco
Parentesco: Conyuge, Padres, Hijos, Abuelos, Suegros, Yernos / Nueras, Hijos Adoptivos, Padres Adoptantes.
16.
DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO
Tipo Doc.
No. Documento de identidad
Fecha de Nacimiento
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Parentesco
% Desig
PORCENTAJE TOTAL:
Certifico que la información suministrada es verídica y autorizo a la Cooperativa Badivencoop LTDA., para que la verifique. He sido enterado de la obligación de actualizar anualmente mi información comercial y financiera y además aquella que solicite la Cooperativa Badivencoop LTDA., por cada producto o servicio.
 
 
Firma del solicitante
C.C. No.
Huella índice derecho
17.
DOCUMENTOS ADJUNTOS
En caso de Empleados
Fotocopia de la cedula de ciudadania 150%
Carta laboral fecha de expedicion no mayor a 30 dias
Desprendibles de pago ultimos 2 meses
 
 
En caso de Independientes
Fotocopia de la cedula de ciudadania 150%
Extractos bancarios de los ultimos 3 meses
Certificación de contador con fotocopia de la tarjeta profesional
Declaración de renta
Facturas comerciales o carta de proveedores
Cámara de comerció o RUT
Certificado de No Declarante
En caso de honorarios y comisiones
En caso de Arrendamientos
En caso de Transportadores:
18.
ESPACIO PARA USO DE LA COOPERATIVA
OBSERVACIONES
Firma:
Firma:
Nombre del entrevistador
 
 
Nombre del funcionario responsable de la verificación
 
Fecha de la entrevista
dd
mm
aaaa
 
Fecha de verificación de la información
dd
mm
aaaa
 
Aprobado:
 
Rechazado:
 
 
19.
REFERENCIA FAMILIAR (No conviva en el mismo lugar del solicitante)
Apellido (s):
Nombre (s):
Parentesco:
E-mail Referencia:
Dirección de residencia:
Teléfono fijo:
Telefono movil:
Departamento:
Ciudad:
Barrio:
 
20.
REFERENCIA PERSONAL
Apellido (s):
Nombre (s):
 
E-mail Referencia:
Dirección de residencia:
Teléfono fijo:
Telefono movil:
Departamento:
Ciudad:
Barrio:
 

Código de seguridad

Captcha